Анализ эффективности использования жидкокристаллических очков в функциональном лечении врожденной частичной атрофии зрительного нерва

РЕЗЮМЕ

Работа посвящена одной из актуальных проблем современной офтальмологии — исследованию возможностей использования жидкокристаллических очков в функциональном лечении пациентов с врожденной частичной атрофией зрительного нерва (ЧАЗН). Цель — проанализировать эффективность использования жидкокристаллических очков в функциональном лечении врожденной частичной атрофии зрительного нерва. Пациенты и методы. Наблюдали 22 пациентов с врожденной ЧАЗН в возрасте от 10 до 25 (в среднем 16,3 ± 0,8) лет. Наряду со стандартным офтальмологическим обследованием оценивали величину девиации и амплитуды фузии при помощи компьютерной программы «Клинок», а также показатели зрительной памяти при помощи компьютерной программы «Экспо», для оценки выраженности стереокинетического эффекта (СЭ) использовали компьютерную программу, содержащую кольцевое изображение, вращение которого на экране монитора компьютера вызывало иллюзию объемной фигуры; определяли порог электрической чувствительности (ПЭЧ) и электрическую лабильность (ЭЛ) по стандартной методике при помощи чреcкожного электростимулятора «ЭСОМ». В качестве метода функционального лечения использовали занятия с жидкокристаллическими очками (ЖКО) Strabo Glasses. Результаты. После использования ЖКО острота зрения лучше видящего глаза повысилась в среднем с 0,32 ± 0,04 до 0,44 ± 0,04 и хуже видящего глаза — с 0,25 ± 0,03 до 0,4 ± 0,04 (р < 0,001) на фоне улучшения электрофизиологических показателей — снижения ПЭЧ и повышения ЭЛ (р < 0,001). Наблюдалось уменьшение величины девиации и увеличение амплитуды фузии (р < 0,001). Количество пациентов с устойчивым бинокулярным зрением увеличилось с 59,1 до 77,3 %. Наблюдалось улучшение показателей зрительной памяти при исследовании как с цветными, так и с ахроматическими зрительными стимулами (р < 0,05). Выраженность СЭ увеличилась в монокулярных условиях наблюдения и уменьшилась в бинокулярных (р < 0,05), что свидетельствовало о нормализации взаимодействия монокулярного и бинокулярного механизма пространственного восприятия. Заключение. Занятия с жидкокристаллическими Страбо очками (Strabo Glasses) являются достаточно эффективным методом функционального лечения врожденной частичной атрофии зрительного нерва. Данный метод позволяет повысить монокулярную и бинокулярную остроту зрения; улучшить электрофизиологические показатели; уменьшить величину девиации и увеличить амплитуду фузии; улучшить характер зрения; нормализовать взаимодействие монокулярного и бинокулярного механизмов пространственного восприятия; улучшить показатели зрительной памяти.

Ключевые слова: частичная атрофия зрительного нерва, жидкокристаллические очки, функциональное лечение.

ВВЕДЕНИЕ

Атрофия зрительного нерва представляет собой дегенеративный процесс в аксонах ганглиозных клеток сетчатки. В зависимости от выраженности патологических изменений в волокнах зрительного нерва она подразделяется на полную (АЗН) и частичную (ЧАЗН), а по времени возникновения — на врожденную и приобретенную. Причиной врожденной ЧАЗН обычно является перинатальная патология (внутриутробная инфекция, ишемически-гипоксическая энцефалопатия, гидроцефально-гипертензионный синдром, внутричерепные кровоизлияния при тяжелом родоразрешении, кровоизлияния в оболочки зрительного нерва и сетчатку, хроническая гипоксия и вторичные нарушения микроциркуляции тканей глаза и мозговых структур). ЧАЗН является одной из основных причин слепоты и слабовидения, так как проявляется целым комплексом выраженных нарушений зрительных функций. Между тем исследования в этой области направлены прежде всего на анализ эффективности нейротрофических и физиотерапевтических методов лечения для повышения остроты зрения у пациентов с ЧАЗН, а способы улучшения бинокулярных зрительных функций рассматриваются в основном в рамках хирургического устранения или уменьшения угла косоглазия. При этом значительно меньше внимания уделяется изучению возможностей функционального лечения бинокулярных нарушений у пациентов с ЧАЗН и психофизиологическим особенностям таких пациентов. В связи с этим разработка эффективных способов функционального лечения пациентов с ЧАЗН, предусматривающих индивидуальный подход с учетом различных аспектов зрительного восприятия, является одной из актуальных задач современной офтальмологии. Цель — проанализировать эффективность использования жидкокристаллических очков Страбо в функциональном лечении врожденной частичной атрофии зрительного нерва.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Наблюдали 22 пациентов с врожденной ЧАЗН в возрасте от 10 до 25 лет. Клинические характеристики пациентов представлены в таблице 1. Исследование проводили на базе школьного отделения № 5 (для детей с офтальмопатологией) школы № 1499 г. Москвы. Наряду со стандартным офтальмологическим обследованием оценивали величину девиации и амплитуды фузии при помощи компьютерной программы «Клинок» (ИППИ им. А.А. Харкевича РАН) [12, 13].

Определение величины девиации и измерение фузионных резервов при помощи данной программы проводили в условиях анаглифного разделения полей зрения, когда один глаз через красный светофильтр видит на экране только красное изображение, а другой глаз через синий светофильтр — только синее изображение. Для определения девиации пациента просили совместить, управляя мышкой компьютера, центр красного изображения с центром синего. Если пациент успешно справлялся с этой задачей, программа отмечала ортотропию (отсутствие девиации), если пациент через красно-синие фильтры видел изображения совмещенными, но на экране их центры не совпадали — программа отмечала величину девиации по горизонтали и вертикали в градусах (рис. 1). При измерении фузионных резервов задачей пациента было сохранение целостного бинокулярного зрительного образа. Для этого он должен был постепенно конвергировать (при измерении положительных фузионных резервов) или дивергировать (при измерении отрицательных фузионных резервов) зрительные оси. В тот момент, когда бинокулярный образ уже не мог удерживаться и начинал двоиться, врач останавливал программу и на экране фиксировалась максимальная достигнутая величина фузионных резервов в градусах (рис. 2). Показатели зрительной памяти определяли при помощи компьютерной программы «Экспо» (ИППИ им. А.А. Харкевича РАН) [14]. При этом оценивали показатели зрительной памяти, используя два вида тестовых изображений:

1) ахроматичные (нецветные) при длительности предъявления каждого стимула 0,4 и 2 с; 2) цветные при длительности предъявления также 0,4 и 2 с. (рис. 3). Серию из 10 изображений предъявляли на экране монитора в случайном порядке в бинокулярных условиях наблюдения при оптимальной оптической коррекции аметропии. После этого каждое изображение на экране появлялось отдельно, и ребенок должен был определить — видел он его уже или нет. Результат оценивали в баллах (максимальный результат 10 баллов, минимальный 0 баллов). Выраженность стереокинетического эффекта (СЭ) оценивали при помощи компьютерной программы, разработанной М.В. Жмуровым (рис. 4) [15]. Для исследования СЭ использовали кольцевое изображение с экцентриситетом (смещением центрального элемента кольцевого изображения от центра вращения) 0,4, вращающееся на экране ноутбука со скоростью 60 об/мин. на расстоянии 3 м от глаз пациента (рис. 4). Задачей пациента было определить величину виртуальной объемной фигуры (обычно в виде конуса, иногда чередующегося с восприятием воронки), возникающей при наблюдении вращающегося кольцевого изображения. СЭ оценивали в бинокулярных условиях наблюдения (оба глаза открыты) и монокулярных (один глаз закрыт заслонкой). Для сравнения рядом с ноутбуком были расположены семь эталонных бумажных конусов высотой 5, 10, 15, 20, 25 и 30 см. Пациент должен был указать бумажный конус, наиболее близкий по величине к виртуальному конусу или виртуальной воронке. Определяли также порог электрической чувствительности (ПЭЧ) и электрическую лабильность (ЭЛ) по стандартной методике при помощи чрескожного электростимулятора «ЭСОМ» (рис. 5) [6, 7, 16]. Функциональное лечение проводили при помощи жидкокристаллических очков (ЖКО) Страбо (Strabo Glasses), разработанных в ЦОЗДиП «Ясный Взор» [17]. Длительность альтернирующего (поочередного) затемнения правого и левого стекол очков под действием электрического тока на первом этапе (10 занятий) составляла 150 мс и на втором (еще 10 занятий) — 50 мс. Занятия проводили по 15–20 минут в день. В качестве зрительного стимула при проведении занятий с ЖКО использовали компьютерную программу «Поиск» (ИППИ им. А.А. Харкевича РАН). Программа разрабатывалась для плеоптического лечения амблиопии в условиях поляроидного разделения полей зрения [18]. Однако в нашей работе мы использовали только игровые схемы программы и условия фазовой гаплоскопии, создаваемые ЖКО (рис. 6). Другие методы лечения ЧАЗН в период исследования не использовали. Статистическую обработку материала проводили при помощи программы SPSS. Для сравнения связанных выборок использовали W-критерий Уилкоксона. Статистическая значимость была установлена на уровне р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате использования жидкокристаллических очков Страбо наблюдали повышение остроты зрения лучше видящего глаза с 0,32 ± 0,04 до 0,44 ± 0,04 (р < 0,001) и хуже видящего глаза с 0,25 ± 0,03 до 0,4 ± 0,04 (р < 0,001) (рис. 7).

При этом параллельно наблюдалось улучшение электрофизиологических показателей — снижение ПЭЧ и повышение ЭЛ (р < 0,001) (рис. 8).

Можно предположить, что положительная динамика остроты зрения и электрофизиологических показателей достигалась за счет стимулирующего действия зрительных стимулов, предъявляемых в альтернирующем режиме, на сетчатку, а также на проводящие и центральные отделы зрительного анализатора.

Средние значения величины девиации (по результатам исследования с компьютерной программой «Клинок») достоверно уменьшились, а амплитуды фузии существенно увеличились в результате лечения (р < 0,001). Вероятно, это связано с улучшением микродвижений глаз и повышением устойчивости бификсации (рис. 9). Наблюдалась положительная динамика характера зрения в виде увеличения количества пациентов с устойчивым бинокулярным зрением. У одного пациента характер зрения из монокулярного стал одновременным, у трех пациентов из одновременного — бинокулярным неустойчивым и у четырех пациентов из неустойчивого бинокулярного — устойчивым (рис. 10). Показатели зрительной памяти улучшились при исследовании с ахроматическими и цветными стимулами (р < 0,05) как при быстром (0,4 с) последовательном предъявлении (р < 0,05)(рис. 11).

Эти данные могут свидетельствовать об улучшении процессов обработки зрительной информации на уровне коркового отдела зрительного анализатора и ассоциативных областей головного мозга.

Выраженность СЭ (оцениваемая по величине эффекта виртуального конуса, вызываемого вращением кольцевого зрительного стимула) увеличилась в монокулярных условиях наблюдения и уменьшилась в бинокулярных (р < 0,05), что свидетельствует о нормализации взаимодействия монокулярного и бинокулярного механизмов пространственного восприятия (рис. 12).

ОБСУЖДЕНИЕ

Возможности использования фазовой гаплоскопии, создаваемой при помощи жидкокристаллических очков Страбо, для восстановления сенсорной фузии активно исследуются офтальмологами на протяжении последних десятилетий. Так, например, результаты успешного использования ЖКО, работающих синхронно с компьютерной программой, для диагностики и восстановления бинокулярных зрительных функций у детей с содружественным косоглазием были представлены в 1999 году в исследовании, проведенном в МНИИ им. Гельмгольца [19]. Была также показана эффективность применения очков с жидкокристаллическими линзами для лечения амблиопии [20–22]. Разработанная в 2016 году И.Э. Азнауряном и соавт. модель ЖКО Strabo Glasses была успешно использована для восстановления сенсорной фузии у детей с оперированным содружественным косоглазием [17, 23, 24]. Полученные в предыдущих работах результаты, демонстрирующие положительную динамику бинокулярных зрительных функций у пациентов с амблиопией и содружественным косоглазием, согласуются с результатами нашего исследования в группе пациентов с ЧАЗН. Вероятно, это можно объяснить общими закономерностями воздействия фазовой гаплоскопии на механизмы пространственного зрительного восприятия при различной офтальмопатологии.

Развитие бинокулярного зрения в течение первого года жизни связано с формированием под воздействием поступающей зрительной информации глазодоминантных колонок и бинокулярных нейронов первичной зрительной коры. Нарушение связей между глазодоминантными колонками, соответствующими правому и левому глазу, может приводить к торможению зрительной информации от хуже видящего или косящего глаза [24, 25]. В связи с этим можно предположить, что фазовая гаплоскопия (когда зрительная информация поочередно подается то правому, то левому глазу в относительно быстром режиме) создает условия, при которых, с одной стороны, доминирующий глаз не оказывает тормозящего действия на информацию от другого глаза, а с другой стороны, поступающая от обоих глаз информация способна интегрироваться на уровне центральных отделов зрительного анализатора.

Такой подход может объяснить положительную динамику не только остроты зрения и бинокулярных зрительных функций, но и зрительной памяти. Данная функция, являясь одним из важных компонентов пространственного восприятия, также зависит от успешности интеграции зрительной информации от обоих глаз в единое пространственное представление. Получаемая при участии движений глаз зрительная информация от различных зон поля зрения удерживается кратковременной памятью, включаясь в общее восприятие сцены. При этом интегрированный зрительный образ является намного более устойчивым, чем первичные зрительные впечатления, из которых он был построен. В условиях альтернирующего предъявления стимулов мозг некоторое время удерживает зрительную информацию, полученную от одного глаза. Постепенно качество удерживаемой зрительной информации ухудшается, но при поступлении информации от второго глаза происходит сравнение и интеграция новой зрительной информации со следами прежней [26]. Воздействуя на данный механизм, фазовая гаплоскопия, вероятно, позволяет улучшить процесс взаимодействия центральных отделов зрительного анализатора со структурами высшей нервной деятельности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенный анализ показал достаточно высокую эффективность использования ЖКО Strabo Glasses в функциональном лечении врожденной ЧАЗН. Данный метод позволяет повысить монокулярную и бинокулярную остроту зрения; улучшить электрофизиологические показатели; уменьшить величину девиации и увеличить амплитуду фузии; улучшить характер зрения; нормализовать взаимодействие монокулярного и бинокулярного механизмов пространственного восприятия; улучшить показатели зрительной памяти.

УЧАСТИЕ АВТОРОВ:

- Азнаурян И.Э. — разработка жидкокристаллических очков, обсуждение концепции исследования, редактирование статьи;

- Рычкова С.И. — сбор и обработка материала, подготовка иллюстраций, написание статьи;

- Агагулян С.Г. — обсуждение полученных результатов, редактирование статьи;

- Баласанян В.О — обсуждение полученных результатов, редактирование статьи;

- Курышева Н.И. — обсуждение и редактирование статьи;

- Лавер А.Б. — сбор и обработка материала, написание статьи, редактирование.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES